L’Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) ha riportato 8.8 milioni di nuovi casi di malattia attiva nel 2003, di cui la metà potenzialmente contagiosi, e 1.7 milioni di decessi [1]. È stato stimato che il contagio di 10 contatti per ogni singolo caso produrrebbe circa 40 milioni di nuove infezioni in un dato intervallo temporale [1. www.who.int/tb/publications/2004/en/index.html]. 

il TCT presenta una bassa specificità a causa della cross-reazione antigenica del derivato proteico purificato (PPD) con i ceppi vaccinali di M. bovis BCG, il cui effetto confondente può perdurare sino a 10-15 anni dopo la somministrazione del vaccino [6], e con i micobatteri non tubercolari (MNTB) eventualmente presenti nell’ambiente. Sebbene la dimensione dell’area di infiltrazione cutanea sia utilizzata per definire la condizione di infezione nell’ambito di categorie di individui con diverso rischio, va sottolineato che la sensibilità del test è comunque bassa nei soggetti immunocompromessi, quali gli individui con co-infezione da HIV, quelli che per condizioni patologiche concomitanti di varia natura sono candidati a trattamenti a lungo termine con farmaci immunosoppressori, citotossici o biologici, i soggetti recentemente infettati, i soggetti anziani od in età pediatrica [ Menzies D. Interpretation of repeated tuberculin tests. Boosting, conversion, and reversion. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 15-21
]. 

Inoltre, la stessa malattia tubercolare, se estesa, può essere causa di depressione temporanea della risposta immunitaria, producendo paradossalmente una risposta falsamente negativa del TCT. Altri limiti del test includono la necessità di una visita di ritorno per la verifica del risultato, a distanza di 72 ore dalla somministrazione, e la variabilità di lettura dello stesso. 
Inoltre, il risultato prodotto dal test tubercolinico non è costante nel tempo; infatti, la dimensione dell’infiltrato può aumentare sia a causa del verificarsi di una nuova infezione (conversione) e sia a causa della ripetizione seriale del test in soggetti con precedente risposta positiva (fenomeno di boosting). 
Inoltre, la dimensione dell’infiltrato può anche diminuire (reversione) sia a causa di fenomeni fisiologici, quali l’invecchiamento, che per condizioni patologiche concomitanti che comportino una qualche compromissione della risposta immunitaria [Fine PE, Bruce J, Ponnighaus JM, et al. Tuberculin sensitivity: conversions and reversions in a rural African population. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 962-975.
Johnson JL, Nyole S, Okwera A, et al. Uganda-Case western reserve University Research Collaboration. Instability of tuberculin and Candida skin test reactivity in HIV-infected Ugandans. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 824-828. ]. 

In conclusione, per rendere più efficienti i programmi di screening della ITBL è necessario introdurre nella pratica clinica strumenti diagnostici, sia più sensibili che più specifici, che consentano di applicare il trattamento mirato di tale condizione in selezionate popolazioni a rischio. 

Va infatti sottolineato che la British Thoracic Society non raccomanda la somministrazione del TST in soggetti con recente esposizione tubercolare, se vaccinati con BCG [Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: code of practice 2000. Thorax 2000; 55: 887-901.].

I nuovi test immunologici per la diagnosi di infezione tubercolare.

Recenti studi di analisi genomica comparativa hanno consentito l‘identificazione di proteine specifiche di MTB, codificate da regioni geniche che sono selettivamente espresse nel genoma micobatterico tubercolare, ma assenti da quello di M. bovis BCG e dei MNTB [13]. 
In particolare, l’utilizzo di due proteine secretorie codificate dalla regione RD1 [la regione RD (region of differentiation)-1 è condivisa da M. szulgai, M. marinum e M. kansasii], denominate ESAT-6 (early secretory antigen target-6) e CFP-10 (culture filtrate protein-10), quali target della risposta immunitaria, ha portato allo sviluppo di nuovi test per la diagnosi immunologica dell’infezione tubercolare, dotati di elevata sensibilità e specificità [Harboe M, Oettinger T, Wiker HG, et al. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in M. tuberculosis and virulent M. bovis and for its absence in M. bovis BCG. Infect Immun 1996; 64: 116-122.
 Sorensen AL, Nagai S, Houen G, et al. Purification and characterization of a low-molecular-mass T-cell antigen  secreted by M. tuberculosis. Infect Immun 1995; 63: 1710-1717.
Berthet FX, Rasmussen PB, Rosenkrands I, et al. M. tuberculosis operon encoding ESAT-6 and a novel low-molecular-mass culture filtrated protein CFP-10. Microbiology 1998; 144: 3195-3203 ]. 
Questi test si basano sulla capacità dei linfociti T effettori circolanti di produrre interferone gamma (IFN-g ) a seguito di stimolazione specifica in vitro.

Metodologia dei test ?

Vantaggi dei test immunologici verso il test cutaneo alla tubercolina
1	Elevata specificità per la mancata risposta a M. bovis BCG ed ai MNTB, con l’eccezione di M. kansai e M. szulgai)
2	Buona concordanza con TCT in soggetti immunocompetenti, in assenza di fattori confondenti, quali la vaccinazione BCG)
3	Nessun effetto boosting
4	Maggiore correlazione con il livello di esposizione (in caso di contatto con caso di TB attiva bacillifera)
5	Nessuna necessità di visita di ritorno del paziente per la lettura del risultato
6	Minore variabilità di lettura del risultato (operatore-dipendente)
7	Rapida disponibilità del risultato, in relazione al volume di lavoro del laboratorio 
8	Presenza di un controllo negativo, che in caso di risposta positiva consente di considerare eventuali errori tecnici)
9	Presenza di un controllo positivo, che in caso di risposta negativa consente di considerare l’eventualità di concomitante immunodeficienza 
10	Possibilità di testare un numero maggiore di individui per seduta 
11	Standardizzazione dei reagenti e delle procedure di esecuzione dei test

Limiti dei test immunologici 
1	Necessità di laboratori attrezzati e di personale tecnico addestrato 
2	Necessità processare un elevato numero d’esami per evitare spreco di reagenti e per mantenere un  rapido turnover 
3	Elevato costo unitario
4	Disponibilità economica adeguata per garantire la continuità delle prestazioni
5	Potenziale rischio professionale per i laboratoristi per manipolazione di materiale biologico

Criticità
1	Riproducibilità dei risultati
2	Valutazione costo/beneficio
3	Valore predittivo del test per la riattivazione di TB
4	Valutazione sensibilità nei soggetti con immunodepressione severa iatrogenica
5	Valutazione sensibilità nei soggetti in età pediatrica
6	Applicabilità nel percorso diagnostico della TB polmonare attiva sputo-negativa e della TB extra-polmonare
7	Applicabilità nel monitoraggio del trattamento anti-tubercolare (in corso di TB attiva, TB-MDR, ITBL)
8	Valutazione comparativa varie tipologie di test immunologici nei diversi campi di applicazione clinica
9	Sviluppo di nuovi test che consentano di discriminare tra ITBL e TB attiva

Le linee guida esistenti.
Nel dicembre 2005 sono state pubblicate le linee guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi [Mazurek GH, Jereb J, Lobue P, Iademarco MF, Metchock B, Vernon A. Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-15):49-55.] sull’utilizzo del test QFT-TB, come aggiornamento del precedente documento pubblicato nel 2003. 
In questo documento si raccomanda  l’uso possibile del  QFT-TB (unico test approvato dall’FDA negli USA) in tutte le circostanze in cui è attualmente usato il test cutaneo tubercolinico. Il test su sangue rappresenterebbe un’alternativa con rapporto costo-efficacia favorevole nella sorveglianza periodica di lavoratori esposti a rischio di infezione tubercolare per la sua maggiore specificità rispetto al test cutaneo per l’assenza dell’effetto boosting. In quest’ultimo documento si suggerisce particolare attenzione nell’interpretare risultati discordanti tra test cutaneo e test su sangue: si suggerisce comunque di eseguire il test immunologico su sangue basale in tutti gli operatori sanitari, a prescindere dal precedente risultato del test cutaneo. 

	Nel marzo 2006 il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) britannico ha pubblicato sul proprio sito Internet  un documento di linea guida sulla tubercolosi, da applicare ad Inghilterra e Galles [National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians, 2006 (www.rcplondon.ac.uk).]. 

Entrambe le linee guida consentono ed incoraggiano l’applicazione dei test immunologici su sangue (in alternativa od in combinazione con il test cutaneo) per la diagnosi di infezione tubercolare latente, solo in gruppi ad alto rischio e quando sia praticabile con una ragionevole adesione la terapia preventiva. Inoltre sono espressamente indicate diverse aree (la diagnosi di tubercolosi, l’impiego nei soggetti con infezione da HIV, i bambini, tra le altre) in cui sono necessari ulteriori studi.

Ove la prevalenza dell’infezione latente sia inferiore all’8%, nessuna strategia ha un rapporto costo-beneficio accettabile; ove la prevalenza dell’infezione latente sia superiore all’8%, l’uso del test cutaneo seguito dall’impiego dei test in vitro nei soggetti con test cutaneo positivo appare la più vantaggiosa; infine, ove la prevalenza sia superiore al 40%, l’impiego dei test in vitro appare vantaggioso rispetto alle altre strategia [National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians, 2006 (www.rcplondon.ac.uk).].